רקע או מהי הפעולה ומהו נוזל השפיר
דיקור שק מי השפיר הינה פעולה המבוצעת במהלך ההריון באמצעותה מוציאים מי שפיר לבדיקות שונות, שמטרתן לגלות הפרעות או מומים בעובר (דיקור אבחנתי). במצבים מסוימים מבצעים דיקור של שק מי השפיר לצרכים טיפוליים, אך בסוג זה לא נדון כאן. העובר בחלל הרחם מוקף בשק השפיר. מי השפיר מגנים עליו מלחץ חיצוני ומאפשרים את תנועתו החופשית. נפח נוזל השפיר עולה בהדרגה מהשבועות המוקדמים של ההריון: בתחילת השליש השני להריון שבועות 15-16 הנפח הינו כ- 100 סמ"ק, בשבועות 19-20 כ- 400 סמ"ק ובשבועות 27-28 (סוף השליש השני להריון) הנפח מגיע ל- 700 עד 1000 סמ"ק. במהלך השליש השלישי להריון נפח נוזל השפיר הינו קבוע פחות או יותר, כאשר בסוף ההריון (סמוך למועד הלידה) חלה ירידה הדרגתית בנפח. המקור לנוזל השפיר במחצית הראשונה של ההריון הינו הפרשה דרך העור, הראות, קרומי השפיר ובמחצית השניה הינו ברובו הפרשת שתן מכליות העובר. בנוזל השפיר ניתן למצוא תאים עובריים, מעט חלבון, חומרי הפרשה שונים כמו סוכר, אוריאה וקראטינין ואפילו שערות וחלב שנושרים מהעור. לעיתים, בסוף ההריון, בנוזל השפיר ניתן למצוא גם הפרשות של מערכת העיכול צואה עוברית ( מקוניום) המקנות למי השפיר צבע חום ירקרק כהה .
מה בודקים במי השפיר?
דיקור מי השפיר הנפוץ ביותר הוא זה המבוצע בשבועות 16-20 להריון במטרה לאבחן הפרעות במספר הכרומוסומים של העובר. ההפרעה השכיחה ביותר היא תסמונת דאון, המאופיינת בכרומוסום מס‘ 21 נוסף, דהיינו במקום שניים יש שלושה (לכן היא נקראת גם טריזומיה 21). הפרעות במספר הכרומוסומים (עודף או חוסר של כרומוסום( ניתנות לגילוי בבדיקת "הקריוטיפ" של התאים העובריים. בבדיקה זו מגדלים בתנאי תרבית את התאים המצויים במי השפיר, אשר בזמן חלוקתם מדגימים את כל הכרומוסומים המצויים בגרעין התא (בתא נורמאלי מצויים 46 כרומוסומים, או 23 זוגות). לעיתים, בבדיקת הקריוטיפ ניתן לראות חוסרים או עודפים של חלק מהכרומוסום. לכל כרומוסום יש "זרועות" , שגם להם יכולה להיות משמעות. חסרים מזעריים של מקטע בכרומוסום (Microdeletions) או רצף פגום בכרומוסום (מוטציות) אינם ניתנים לגילוי בבדיקת הקריוטיפ הרגילה. על מנת לגלות חסרים מזעריים בחומר הגנטי או מוטציות יש צורך בבדיקות מיוחדות ומתוחכמות המכוונות אל הבעיה. ה"הצדקה" לביצוע בדיקות אלו נובעת בדרך כלל מגילוי של המחלה, המוטציה או החסר הכרומוסומלי אצל הורה(ים) או קרוב משפחה, או כאשר יש ממצאים חשודים באולטרסאונד העוברי. החומר הגנטי המופק מתאי העובר יכול לשמש גם לקבוע את סוג הדם של העובר, כאשר האם מייצרת נוגדנים ("התחסנה") כנגד כדוריות הדם של העובר למשל, אם שלילית ל- Rh והעובר חיובי. בדיקות אחרות שניתן לבצע בדגימה של מי השפיר כוללות בדיקות תרבית או PCR לנוכחותם של וירוסים וחיידקים ובדיקות הקובעות את ריכוזם של חומרים שונים במי השפיר, כמו חלבון עוברי, אנזימים (של מערכת העיכול), סורפקטנט (חומר המוריד מתח פנים ומופרש מריאות העובר), בילירובין, סוכר, אלקטרוליטים ועוד. גם בדיקות אלו מבוצעות כאשר הנסיבות או הממצאים מצדיקים זאת למשל, חשד לזיהום וירלי באם היכול להדביק את העובר ולגרום לפגיעה (לדוגמה: CMV ), חשד למום במערכת העיכול או בעמוד השדרה, חשד לאנמיה עוברית ועוד.
כיצד מבוצע הדיקור?
לפני הדיקור הרופא מוודא באמצעות האולטרסאונד את מיקום העובר והשלייה, כמות המים והדופק העוברי. לאחר מכן, הוא רוחץ ומחטא את העור באיזור המתוכנן של הדיקור. הדיקור מבוצע באמצעות מחט ארוכה (9-10 ס"מ) ודקה, החודרת את העור ודופן הרחם, כאשר הקצה שלה מכוון אל "כיס" פנוי של מי השפיר. הדיקור מבוצע בהנחיית אולטרסאונד, כך נמנע הרופא מפגיעה בעובר או בכלי דם חשוב. יש הנוהגים "להרדים" (להזריק חומר הרדמה מקומי) את איזור הדיקור, אך במרבית המקרים אין בכך צורך, שכן הדיקור כמעט שאינו כואב והזרקת חומר ההרדמה כרוכה באי נוחות דומה. מי השפיר נשאבים למזרקים המתחברים אל המחט. לרוב, הכמות הנשאבת היא של 25-30 מל', הנוזל הנשאב הינו בדרך כלל בצבע צהוב שקוף, אך הוא גם יכול להיות דמי (בדרך כלל זהו דם מדופן הרחם או מהשלייה), או בצבע חום כהה עכור (שרידי דם ישן או מים מקוניאליים). הדיקור עצמו נמשך דקות ספורות בלבד ולעיתים כרוך באי נוחות בבטן התחתונה או בהרגשת לחץ (הדיקור יכול לגרום להתכווצות של שריר הרחם שהינה טבעית). בתום השאיבה של הנוזל המחט נשלפת ומבצע הדיקור שוב בודק באמצעות האולטרסאונד את מצב העובר (תנועות ודופק).
סיבוכים אפשריים של דיקור מי השפיר ותופעות לוואי
ביממה הראשונה אחרי הדיקור ייתכנו התכווצויות של הרחם והרגשת לחץ בגב התחתון (כמו כאבי וסת). תופעות אלו הן טבעיות ואינן נושאות משמעות להמשך ההריון. יש הממליצים על מנוחה של יומיים אחרי הדיקור, אך זו אינה חייבת להיות שכיבה במיטה. בכל אופן, מומלץ להימנע ממאמצים גופניים והפעלת לחץ ישיר על הרחם. ביומיים הראשונים שאחרי הדיקור האישה יכולה להרגיש בדליפה של נוזל מהנרתיק. במקרה זה יש לפנות להערכה על ידי הרופא המטפל או במרכז רפואי. במרבית המקרים הדליפה נפסקת תוך מספר ימים ואין לה השלכות להמשך ההריון. סיכון או סיבוך אפשרי נוסף הוא זיהום של שק מי השפיר על ידי חיידקים שמקורם בעור, במעי או ברירית של הרחם המקיפה את שק ההריון. הזיהום ברוב המקרים בא לידי ביטוי 48-72 שעות אחרי הדיקור והוא יתאפיין בכאבי בטן תחתונה, צירים, הפרשות מוגברות מהנרתיק ו\או חום. זיהום כזה יוביל גם לסיום ההריון (הפלה או לידה מוקדמת) ולסיכון האישה. לכן בחשד לזיהום יש לפנות מייד למרכז רפואי. סיכון נוסף הוא של פגיעה ישירה עם המחט בעובר או בכלי דם עוברי, אשר יכולה להוביל למות העובר ברחם (סיבוך זה הינו נדיר ביותר מאז שמבצעים את הדיקור בהנחיית האולטרסאונד .דיקור מי שפיר יכול גם לגרום למעבר כמות קטנה של דם עוברי למחזור הדם האימהי. בדרך כלל אין בכך סיכון, אך במקרים מסוימים האם יכולה לעבור "ריגוש" (לייצר נוגדנים) נגד הכדוריות העוּבּריוֹת. הבעיה בעיקר קיימת בנשים שיש להן סוג דם עם Rh שלילי והעובר עם Rh חיובי. ניתן למנוע את הריגוש על יד מתן אנטי D לאחר הדיקור.
השאלה החשובה היא מהו הסיכוי "לאבד את ההריון" (הפלה) בעקבות דיקור המבוצע באמצע השליש השני להריון, בדרך כלל עד תום עשרים שבועות להריון. שאלה זו חשובה כיוון שהיא מנחה זוגות רבים בהחלטה אם לבצע (או לא) את הדיקור. הנתונים בספרות אינם אחידים: בעוד שסדרות קודמות הצביעו על סיכון של 1:200 (0.5%), בסדרות חדשות יותר הסיכון להפלה בעקבות דיקור מוערך ב- 1:1600 (0.06%). בסדרה אחת, נמצא שלמעשה אין הבדל משמעותי בסיכון להפלה בין נשים שעברו דיקור לבין אלה שלא עברו את הפעולה. מובן שזהו פער גדול בהערכות הסיכון, אך לכולנו "התחושה" שהסיכון של 1:200 הינו מוגזם והסיכון האמיתי נמוך בהרבה. יש צורך בעבודות נוספות עם עשרות אלפי הריונות על מנת לקבוע את הסיכון האמיתי בתנאים העכשוויים והמודרניים של דיקור מי השפיר.
מתי צפויות התוצאות והבדיקות המהירות
משך הזמן הדרוש למעבדה על מנת לבצע את "האנליזה" של מי השפיר תלוי כמובן בסוג הבדיקה הנדרשת. בדיקות המשמשות לקביעת ריכוז חומר בנוזל או משטח ישיר אורכות בדרך כלל שעות מעטות. בדיקות ה-PCR המשמשות הן לגילוי וירוסים והן לזיהוי מוטציות, אורכות יום – יומיים. מאידך, בדיקת הכרומוסומים השגרתית (קריוטיפ) אורכת כ- 3 שבועות, כיוון שיש צורך לגדל את התאים העובריים בתנאי תרבית.
כיום ניתן לתת תשובה מהירה יותר (תוך 72-48 שעות) לגבי ההפרעות הכרומוסומליות השכיחות ע"י שימוש בסמנים מולקולאריים גנטיים. בדיקות "מהירות" אלו נקראות FISH או QF-PCR מזהות ליקויים מספריים של 5 כרומוסומים: מס‘ 18,13,21 וכרומוסומי המין X ו-Y חמישה אלה אחראיים להפרעות הכרומוסומליות הנפוצות. חשוב להדגיש, שהבדיקות המהירות אינן מזהות חסרים או עודפים בחלקי כרומוסום (בזרועות) והפרעות בשאר הכרומוסומים. לכן, הבדיקה המהירה אינה סופית ויש להמתין לתוצאות בדיקת הקריוטיפ השגרתית ע"מ לקבוע שהוא תקין. הבדיקה המהירה מוצדקת כאשר קיים "לחץ זמן" כמו בחשד להפרעה כרומוסומלית סמוך למועד הלידה, כאשר קיימים ממצאים חשודים אחרים ו/או המתנה של שבועיים-שלושה כרוכה בסיכונים נוספים. הבדיקה המהירה בד"כ אינה ממומנת ע"י משרד הבריאות או קופות החולים.
אילו בדיקות לבצע בדגימת מי השפיר?
ההחלטה איזה בדיקות לבצע בדגימת מי השפיר תלויה כמובן בסיבות לדיקור או בחששות/חשדות המועלים לגבי בריאותו של העובר. במרבית המקרים הרופא המטפל ו/או היועץ הגנטי ינחו את המעבדה לביצוע הבדיקות הרלוונטיות. אלה נקבעות בהתאם לסיכונים להפרעה כרומוסומלית מספרית, נשאות של מוטציות אצל בני הזוג, חשד למחלה גנטית או סיכון לזיהום או מחלה אחרת בעובר. אולם האפשרות לבדוק את החומר הגנטי של העובר מאד מפתה, שכן מספר גדל והולך של מחלות (הכרוכות בפיגור שכלי ונכות) ניתנות לאבחון ע"י בדיקות ספציפיות של ה-DNA העוברי. מחלות אלו מאופיינות בחסרים מזעריים או רצף גנטי פגום, אשר אינם ניתנים לגילוי בבדיקת הקריוטיפ השגרתית, ואין להן סימנים מחשידים בבדיקות האולטרסאונד או אחרות.
אולם חשוב להדגיש שמדובר במחלות מאד נדירות ורק מיעוט המקרים (כ-10%) של פיגור שכלי ונכות ניתנים לאבחון גנטי!
ה – "צ'יפ הגנטי" – A-CGH Array Comparative Genomic Hybridization
בשנים האחרונות פותחה שיטה חדשה המאפשרת סריקה של הגנום לעודפים וחסרים של מקטעים כרומוזומיים. בדיקה זו המתבצעת בשיטות מולקולריות מדמה בדיקה ציטוגנטית, אבל ברזולוציה גבוהה הרבה יותר לעומת בדיקת כרומוזומים רגילה. הבדיקה מתבצעת בטכניקה חדשנית ומאפשרת לבחון בניסוי אחד אתרים מרובים בחומר הגנטי, על מנת לקבוע אם קיימים חסרים או תוספות מזעריות (שאינם ניתנים לאיתור בבדיקת הכרומוזומים הרגילה- הקריוטיפ). בעולם קיימים צ'יפים כאלה בשימוש קליני במערכות בריאות שונות. מידת הדיוק, האמינות, הכיסוי, וההצלחה של כל סוג של צ'יפ נמצאות באופן קבוע בבדיקה והשוואה, כאשר החברות המייצרות את השבבים מעדכנות אותם באופן שוטף, כך שקיים כבר היום הבדל בין הצ'יפים שמשתמשים בהם כיום לבין אילו שהשתמשו בהם לפני מספר חודשים. בנוסף, לא נקבע עד היום בנושא זה כל סטנדרט מקובל. הבדיקה מוצעת בעולם המערבי במקרים של ברור למחלות ותסמונות גנטיות – לילדים החשודים לתסמונת תורשתית, בהמלצת גנטיקאים, דרך המכונים הגנטיים. בתקופה האחרונה הוחל גם השימוש לבירורים של עוברים במהלך ההריון.
מגבלות וחסרונות הבדיקה.
- פענוח תוצאות הבדיקה עדיין בתהליכי למידה, לכן לא תמיד ניתן לקבוע בוודאות את משמעות הממצאים. לעובדה זו משמעות רבה באבחונים טרום לידתיים, שם אי הבנת המשמעות הקלינית של התוצאות יכולה לגרום לחר מיותרת והפסקות הריונות לא מוצדקות.
- הבדיקה איננה בסל הבריאות ועלותה גבוהה. בדיקות CGH- A לאבחון הטרום לידתי נעשות כיום הן בארץ והן בחו"ל.
מתי יש מקום להמליץ על בדיקת ה "צ'יפ הגנטי"? לפי המלצות איגוד הגנטיקאים הרפואיים בישראל יש מקום לשקול ביצוע הבדיקה בהריון כשיש ממצאים חריגים (בדיקת הקריוטיפ השגרתית המבוצעת בארץ היא בדיקת הבחירה הראשונה והמומלצת), וזאת לאחר ייעוץ גנטי.
בנשים בהריון ללא ממצאים חריגים (כבדיקת סקר): בשלב הנוכחי ולאור העובדה שהמידע הקיים עדיין אינו רב, מספק וברור, האיגוד אינו ממליץ על ביצוע בדיקת CGH-A.בכלל, נשאלת השאלה האם יש צורך להציע או ליידע על קיומן של בדיקות נוספות במי השפיר, שאינן רלוונטיות לבני הזוג או לנסיבות ההריון והממצאים בעובר. יש הגורסים שעל המטפלים לתת מידע על כל טווח הבדיקות האפשריות ובני הזוג יבחרו ויחליטו איזה בדיקות ברצונם לבצע גם אם מדובר בבדיקות לא רלוונטיות ולמחלות מאד נדירות. מאידך, גישה זו מעמיסה "ומלחיצה" את בני הזוג ויתכן אף מסיטה אותו מההתמקדות בבעיות הרלוונטיות.
מתי לא מומלץ לבצע את הדיקור?
הדיקור אינו מומלץ בכל מצב בו קיים כבר סיכון משמעותי להמשך ההריון. כך בהריונות המאופיינים בצירים, שינויים משמעותיים במחיקה ובפתיחה של צוואר הרחם, דימומים, חום או חשד לזיהום. יחד עם זאת, לפעמים מומלץ הדיקור דווקא במקרים אלו על מנת לקבוע באם הזיהום חדר לשק מי השפיר ו\או אירעה פקיעה מוקדמת של הקרומים.
לבסוף, מומלץ לא לבצע דיקור כאשר בני הזוג אינם מוכנים לסכן את ההריון בשום אופן או כאשר תוצאת הדיקור לא תשנה עבורם את מהלך ההריון והם "שלמים" עם התוצאה האפשרית, גם אם היא כרוכה במום או נכות. הדבר נכון בעיקר במצבים בהם תוצאת הדיקור יכולה להביא להמלצה לסיים את ההריון על מנת למנוע לידת ילד פגוע.
